オンライン診療導入
ご希望のクリニック様

渋谷駅前おおしま皮膚科

オンライン診療 申し込みフォーム 入力画面

保険 オンライン診療受付終了のお知らせ

2023/7/31をもって保険のオンライン診療の受付を終了とさせていただきます。

GLP-1およびメトホルミンなどの自費のオンライン診療は継続して実施しておりますのでこちらのリンクよりお申込みをお願いいたします。

また、GLP-1オンライン診療の予約が埋まっている場合には、再診の患者様に限り以下のフォームよりお申込み頂くことが可能です。

GLP-1再診 オンライン診療に関して

GLP-1価格

お問い合わせフォーム

患者様には予約時間になりましたらお電話をさせていただきます。

電話回線混雑を避けるためクリニックの携帯電話端末を使用する場合もございますのでご了承くださいませ。

お名前必須
苗字と名前の間にスペースを空けてください。
フリガナ
苗字と名前の間にスペースを空けてください。
性別
男
女
妊娠
無
有
授乳
無
有
生年月日
半角数字8桁で入力ください。
例：1980年12月8日 ＝ 19801208
電話番号必須
半角数字 ハイフンなし
Eメール必須
住所必須

住所は部屋番号まで正確にご入力ください。

〒
郵便番号はハイフンなしの半角数字7桁
診察券番号必須
再診の場合は必須。
希望日時必須

ご希望の予約日時を選択して下さい V2×

日時
深夜
朝
昼
夕
＜＜ 前週
次週 ＞＞
診察内容
症状の経過 部位必須
ご希望のお薬、数量
必須

複数選択可。
リベルサスの1ヶ月分は30日分です。

オゼンピックが出荷調整のため、当院での処方が１回につき3本までとなりますのでご了承ください。（今後随時変更の可能性はあります。）お手数をおかけしますが、よろしくお願いいたします。

保険証画像

更新があった場合にはアップロードをお願いします。
保険証がない場合は免許証、パスポートなどの身分証明書をお願いします。
マイナンバーカードの場合、個人番号は隠してください。

医療証画像
患部の写真
ピントをあわせた写真でお願いいたします。
弱拡大 強拡大を1枚ずつ添付してください。
最大4枚まで
これまでの受診したことのある病気
アレルギー歴
現在かかっている病気 治療薬
  • 上記の患者様はクリニックよりお近くの薬局に処方箋をFAXで郵送します。患者様はFAX郵送後お薬を受け取れます。
  • 処方箋原本はその薬局までクリニックから後日書留で郵送いたします。その場合は保険のオンライン診察料、処方箋料（いずれも保険診療　上記金額と同じ）に加えて郵送書留代等で別途1,100円（税込み）かかります。薬局には当日もしくは翌日までにお薬を必ず取りに行ってくださるようお願いいたします。
  • 患者様の加入の保険により合計金額が変わりますので、お電話による診療終了後合計金額をお伝えします。その金額を下記にお振り込み１週間以内によろしくお願いいたします。
  • 振込名義人は診察された患者様のお名前でよろしくお願いいたします。
    三井住友銀行　渋谷駅前支店（234）　普通　口座番号　4751195
    医療法人社団健昇会　イリョウホウジンシャダンケンショウカイ
  • 例として３割負担の患者様ですとオンライン初診料640円処方箋料210円、郵送書留代等1,100円で1,950円となります。
  • ご希望の薬局を下記フォームにご記載ください。薬局が開いているかご確認お願いいたします。
薬局名必須
薬局住所必須
〒
薬局URL
薬局ファックス番号
必須
半角数字　ハイフン無し
薬局電話番号必須
半角数字　ハイフン無し
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次回以降上記の入力項目が端末のCookie情報に1か月間保存されます。

1か月以上入力がない場合には情報は消去されます。

以下のボタンより確認画面に進んでください。

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