患者様が未成年(18歳未満)の場合、保護者の方の同意書・または同伴が必要な場合がございます。
(治療の内容によっては不要な場合もございます。)
同伴が難しい場合は、当院宛の保護者同意書を下記よりダウンロードしていただき、 プリントアウト後、保護者の方のご署名・ご捺印の上ご来院時にご持参ください。
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〒150-0031
東京都渋谷区桜丘町25-18
NT渋谷ビル3F
TEL 03-3770-3388
FAX 03-3770-3385
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