保護者同意書 - 渋谷駅前おおしま皮膚科
医療法人社団 健昇会
皮膚科 形成外科 小児皮膚科 アレルギー科
保護者同意書について
患者様が未成年（18歳未満）の場合、保護者の方の同意書・または同伴が必要な場合がございます。
（治療の内容によっては不要な場合もございます。）
同伴が難しい場合は、当院宛の保護者同意書を下記よりダウンロードしていただき、 プリントアウト後、保護者の方のご署名・ご捺印の上ご来院時にご持参ください。
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TEL 03-3770-3388
FAX 03-3770-3385
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